随着人们对法律的了解日益加深，越来越多事情需要用到合同，它也是减少和防止发生争议的重要措施。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是我为大家搜集的合同范文，仅供参考，一起来看看吧

车辆抵帐合同篇一

乙方：_________________

根据甲乙双方协商达成协议如下：_________________

一、抵顶资产情况

1、该车为抵顶的。

2、该车现值元。

3、该车各种证照齐全，相关费用缴至本协议签订之日。

二、车辆抵顶及办理相关手续约定

1、本车抵顶工程款万元，自本协议签订之日生效，乙方查验并接受该车辆。

2、自抵顶车辆移交之日10日内，双方办理过户手续。

3、车辆移交后，乙方在使用该车时所发生的一切法律事务及纠纷均由自己承担，与甲方无关：_________________协议生效后车辆所发生的一切费用由乙方承担。

三、法律责任的约定

1、该车辆抵顶甲方欠乙方的工程款后，乙方不得以任何理由反悔，否则应承担违约责任4万元。

2、本协议签订生效后，任何一方均不得违约，否则违约方承担法律责任。

四、其他约定

1、本协议自甲乙双方盖章后生效。

2、本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方：_________________(盖章)乙方：_________________(盖章)

法定代表人：_________________法定代表人：_________________

_________年____月____日

车辆抵帐合同篇二

欠款人(甲方)：_________________，法人或者自然人身份证号码(附身份证复印件)，联系地址，手机。

2.施工方(乙方)：_________________

3.工程项目：_________________乙方负责甲方工程的施工，工程地址，工程内容，甲方应支付乙方工程款费用(大写)元。现上述工程已于年月日完工，经甲方验收合格，已投入使用，没有其他工程质量纠纷，施工方没有工程延期等一切违约事实。

4.欠款情况：_________________甲方已支付工程款(大写)元，仍欠乙方工程款(大写)元。

5.甲方承诺，在年月日前向乙方支付剩余款项，支付方式如下：_________________

1)年月日前支付(大写)元

2)年月日前支付(大写)元

3)年月日前支付(大写)元

6.收款银行账号：_________________

如甲方延迟支付的，按逾期未支付金额的2‰计收每日违约金，直至甲方支付完成为止。

如甲方违约支付，乙方可以在乙方所在地提起诉讼。

欠款人(签名及加按手印)：_________________

立据日期：_________________

连带保证人(签名及加按手印)：_________________

签名日期：_________________

车辆抵帐合同篇三

甲方：___________

乙方：_____________

经双方友好协商达成以下协议：

1、乙方申请将甲方所欠乙方项目外墙涂料工程款_____________元，现乙方申请将该笔款项转给甲方，由在购买住宅一套，该房屋户名写为______________，身份证号_______________，若产生一切责任由________方承担。

2、该笔费用已完成发票审核签呈手续，请财务部门审核。

该笔费用转为乙方住宅购房款后，甲方无需再行支付给乙方

3、乙方承诺若因此产生的任何法律责任和纠纷与甲方无关。

甲方：____________

_______年______月____日

乙方：____________

_______年______月____日

车辆抵帐合同篇四

业主单位名称：_________________

我单位承建的送审金额的________万元，审后工程结算金额_______%，已支付工程进度款___________万元(佰拾工程，合同金额_________万元，。至今已完成总工程量_________%支付我单角分)，请贵单位按合同要求的万_______________元为工程结算款，请批准。

施工单位：_________________

开户银行：_________________

账号：_________________

施工单位工程负责人：_________________

年监理意见：_________________

月日

签名：_________________日期：_________________业主代表意见：_________________

签名：_________________日期：_________________分管领导意见：_________________

签名：_________________日期：_________________站长意见：_________________

签名：_________________日期：_________________

责任编辑：_______________

车辆抵帐合同篇五

____________公司(以下简称甲方)

住所：___________

__________公司(以下简称乙方)

住所：__________

鉴于：

_______年_____月_____日，甲方与乙方就_________(工程项目名称)签订了《建设工程施工合同》(合同编号：________)，建设工程总价款为：_________万元整人民币。该项目已于_______年____月____日竣工，已经甲方、乙方及____方验收，并于________年____月______日甲、乙双方进行了工程结算，并签订了《________工程结算协议书》。按照甲、乙双方签订的《建设工程施工合同》，乙方应向甲方支付建设工程款共计___________万元整，截止本协议签订之日，乙方实际已向甲方支付建设工程款_________万元整，尚未支付的建设工程款__________万元整。

双方在此相互确认：除乙方应按本协议的约定向甲方支付__________万元外，双方相互无任何其他应付款项或需承担相关合同项下的责任和义务。

双方对以上所述事实均予以确认，并无异议。

基于以上所述，甲方与乙方经友好协商，就乙方向甲方偿还所欠工程款项事宜，达成本协议如下：

第一条 甲、乙双方在此确认：乙方应向甲方支付建设工程款共计________万元整，截止本协议签订之日，乙方实际已向甲方支付建设工程款_________万元整，尚未支付的建设工程款_______万元整。(见本协议附件：1、付款凭证;2、付款明细、3、未付款明细)。

第二条 甲、乙双方经协商同意按如下方式，自_______年____月____日至_________年____月____日止由乙方向甲方支付建设工程款_________万元整。(见本协议附件：4、还款计划明细;如系分期支付，请写明分期付款的阶段及数额)。

第三条 强制执行条款

1、甲、乙双方共同确认：根据有关法律的规定已经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解，经慎重考虑，双方同意本协议签订后向_________公证处申请办理公证并赋予本协议强制执行效力。

2、乙方保证承担举证义务，自每期(如分期付款)款项付清之日起____个工作日内，向甲方和_______公证处提供有关证据证明其已经支付了应付款项，并分别由甲方和承办公证员核对签收，否则视为乙方对未支付事实的确认，即乙方未按期履行当期应付款项。

3、甲、乙双方同意如自任何一期款项付款期限届满之日起____个工作日内，乙方未向_______公证处按期提供付款凭证，且甲方出具文件说明乙方未能按期支付应付款项时，甲方有权单方面依据具有强制执行效力的本协议向_________公证处申请签发执行证书。甲方承诺在申请强制执行证书之前，将按照乙方在本协议中确定的联系地址向乙方发出《履行应偿借款通知书》(函寄或送达)，同时注明宽限期起止日期。在宽限日期截止时，如乙方仍未向_________公证处举证其已按期支付了应付款项，或虽积极举证但不足以对抗甲方的债权，也未与甲方达成任何关于还款的展期协议，则视为乙方不履行或不完全履行的事实确有发生，在此情况下，甲方将向_______公证处申请出具强制执行证书。

4、甲方有权依据_________公证处出具的具有强制执行效力的本协议及执行证书直接向有管辖权的人民法院申请强制执行乙方应向甲方支付的全部未付款项。乙方愿意接受人民法院的强制执行。

5、甲方在申请执行证书时，应承担相应的举证义务并提供以下文件，保证向_________公证处完全、正确地披露乙方履行债务的情况：

(1)经年检合格的《营业执照(副本)》;

(2)《授权委托书》;

(3)《强制执行申请》;

(4)乙方已经履行还款义务的书面证明材料(如：乙方向甲方履行还款义务的情况，包括乙方已偿还/未偿还款项数额等情况);

(5)经公证的具有强制执行效力的本协议;

(6)甲方在_________公证处的监督下向乙方发出的《履行应偿借款通知书》;

(7)其他需要提供的材料。

5、乙方承诺愿以其全部资产接受强制执行，其资产中包括但不限于以下所列内容：___________________________________________。

第四条双方各自的承诺和保证

1、甲、乙双方在达成签订本协议意向后即向_________公证处申请办理本协议的公证事宜。

2、乙方应按本协议的约定按期足额支付应付款项;甲方应按本协议约定办理有关收款和债务抵消的财务手续，并有义务在乙方付款当日向乙方出具有关发票凭证。

3、甲、乙双方指定联系地址及_________公证处指定联系地址：

甲方联系地址、电话及传真如下：___________;受件人：____________

乙方联系地址、电话及传真如下：___________;受件人：____________

_________公证处联系地址：

地址：_____________________

邮编：___________ 电话：_____________

承办公证员：_______________

甲、乙双方在此确定：如任何一方的联系地址、电话及传真发生变化，应及时告知给对方和_______公证处，如没有及时履行告知的义务而发生的无法联系的状况，将由未履行告知义务的一方承担由此而带来的法律后果。

第五条 不可抗力

1、不可抗力是指本协议双方不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。包括但不限于下列事件：战争、骚乱、罢工、瘟疫、水灾、洪水、地震、风暴、潮水或其他任何类似事件。

2、任何一方因不可抗力不能履行本协议规定的全部或部分义务，该方应尽快通知其他方，并须在不可抗力发生后xx日内以书面形式向其他方提供详细情况报告及不可抗力对履行本协议的影响程度说明。

3、发生不可抗力，任何一方均不对因不可抗力无法履行或迟延履行本协议义务而使其他方蒙受的任何损失承担责任。但遭受不可抗力影响的一方有责任尽可能及时采取适当或必要措施减少或消除不可抗力的影响。遭受不可抗力影响的一方因未尽本项责任而给其他方造成损失的，应承担赔偿责任。

4、各方应根据不可抗力对本协议履行的影响程度，协商确定是否终止本协议，或是继续履行本协议。

第六条 保密

除中国有关法律法规、公司章程另有规定或本协议双方另行达成书面协议外，未经另一方同意，本协议任何一方在上述交易完成前，不得将本协议的有关内容向任何第三方透露。

第七条 其他

1、本协议自________公证处公证后生效，并赋予强制执行效力。

2、本协议未尽事宜，由双方通过友好协商方式解决，另行签订补充协议，并经公证处公证。

3、本协议正本一式_______份，每份均具有同等法律效力，双方各持份，一份留存于_______公证处备案。

甲方：______

法定代表人或授权代表：______

乙方：______

法定代表人或授权代表：______

________年___月___日

于____________(地方)

车辆抵帐合同篇六

反诉人(本诉被告)：_________________有限公司

法定代表人：_________________。

联系电话：_________________被反诉人(本诉原告)：_________________有限公司。

法定代表人：_________________。

住所：_________________昆号。

联系电话：_________________

反诉人就被反诉人混凝土买卖合同纠纷一案，对被反诉人提起反诉。

反诉请求

1、请求判令被反诉人赔偿反诉人机械租赁、工期延误、人员误工等损失共588670元;

2、本案的诉讼费、签定费及相关费用由被反诉人承担

事实和理由

20__年8月18日，反诉人与被反诉人的法人委托代表(广东阳江市人)签订《商品混凝土购销合同》，被反诉人未能按合同和建筑规范要求按时按质提供给反诉人混凝土，混凝土质量存在问题，且在运送混凝土中经常误时，造成所浇筑混凝土的质量、结构、防水出现冷缝等质量问题。但反诉人本着友好合作目的，并未向被反诉人提出索赔，直至20__年1月7日向，反诉人仍主动向被反诉人的对单，并一直按约向被反诉人的法人委托代表谭兴华付款。20__年10月，被反诉人的法人委托代表辞职离开云南筑城混凝土公司，被反诉人一直未通知反诉人，造成20__年1月份双方未对单，反诉人找不着付款对象。且20__年1月11日，被反诉人在未通知反诉人的情况下，单方停止供货，造成反诉人严重经济损失。

综上，反诉人认为，由于被反诉人内部人员、产品质量管理混乱，导致反诉人严重经济损失，故反诉至贵院，请依法支持反诉请求。

此致

昆明市呈贡区人民法院

反诉人：_________________

年     月     日

车辆抵帐合同篇七

甲方：____________有限公司

乙方：________________

身份证号：____________

________________________

身份证号：____________

丙方：________________

身份证号：____________

甲乙丙三方依据《民法典》的相关规定，在自愿、平等的基础上，就工程款支付及房屋抵押事宜，经过充分协商，达成如下协议：

一、本协议中的甲方系____________市集宁区“____________”b—33#楼项目的施工单位，____________系“____________”b—33#楼的重包方，和内蒙古建筑安装工程有限公司系挂靠关系。乙方________和__________________系集宁区“____________”b—33#楼的劳务大清包，丙方系集宁区“____________”b—33#楼的木工劳务承包方。乙方从甲方处承包了“____________”b—33#楼的劳务(大清包)，丙方又从乙方处承包了木工劳务。

二、根据乙丙双方签订的《劳务合同》的约定，乙方未能按照约定支付百分之六十的工程款，为保证工程款的顺利拨付，甲方自愿以其自有的“____________”b—33#楼2单元二、三、四、五层(均户100平米)四套房屋为乙方向丙方提供担保，保证乙方向丙方支付工程款。

三、乙方承诺在______年______月______日前给丙方拨付工程款伍万元，如到期后乙方从甲方处领不到工程款导致不能给丙方付款，丙方有权将甲方提供的担保物依法出售，将变卖房屋所得价款优先支付丙方的工程款。

四、如果乙方在“____________”b—33#楼主体十一层浇筑之前从甲方处领到工程款并向丙方支付工程款____________万元，甲方可以收回抵押给丙方的房屋中的任意三套，留下的一套房屋在主体浇筑完工后的十日内甲方结清全部工程款后返还，甲丙之间的抵押担保关系解除。

五、如果甲方在主体浇筑完工十日内未能结算全部工程款，丙方有权处置这套房屋，甲方无权收回该套房屋。

六、如果在“____________”b—33#楼主体十一层浇筑完工十日前，丙方不得将甲方抵押的四套房屋(“____________”b—33#楼2单元二、三、四、五层)私自出售。如果浇筑完工十日后，乙方不能支付工程款，丙方有权依法处置抵押物。

六：本协议的抵押物四套房屋(“____________”b—33#楼2单元二、三、四、五层)仅仅是甲方向丙方提供的担保，与乙丙之间的《劳务合同》没有关系，互不牵涉。

七、如因甲方拖延支付工程款，给丙方造成的各项损失，丙方有权从变卖抵押物所得价款中扣除。

八、本协议一式三份，自协议各方签字或按手印之日起生效，协议各方各执一份。

甲方：____________

乙方：____________丙方：____________

______年______月______日

车辆抵帐合同篇八

甲方：______________有限公司

乙方：________________有限公司

经双方友好协商达成以下协议

1、乙方申请将甲方所欠乙方_______________项目外墙涂料工程款￥_____________，现乙方申请将该笔款项_______________，由_______________在_____________购买住宅一套，该房屋户名写为_____________，身份证号__________________，若产生一切责任由________________承担。

2、该笔费用已完成发票审核签呈手续，请财务部门审核。该笔费用转为乙方住宅购房款后，甲方无需再行支付给乙方

3、乙方承诺若因此产生的任何法律责任和纠纷与________________有限公司无关。

甲方：_________________

乙方：_________________

___________年___________月___________日

车辆抵帐合同篇九

甲方：______________________

住址：______________________

身份证号码：______________________

电话：______________________

乙方：______________________

住址：______________________

身份证号码：______________________

电话：______________________

甲、乙双方经友好协商，就甲方偿还乙方借款事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条：甲方曾于 年 月 日向乙方借款人民币 元，该款到期甲方未能偿还。

第二条：甲方同意自 年 月 日起，每月 日前向乙方偿还人民币 元，直至还清为止。

第三条：甲方任何一期未能按时足额还款的，乙方有权要求甲方一次性支付所有未还款项，同时有权要求甲方支付从 年 月 日起的借款利息，利率按每月 的标准执行;如果甲方未能在乙方要求一次性偿还请求后履行义务，乙方有权自乙方向甲方提出请求时起增收罚息，增收罚息后的利率按每月 %的标准执行，直至付清为止。

第四条：本合同签订后，甲方不得有为逃避债务而实施有损乙方债权的行为，否则乙方有权要求甲方一次性支付所有未还款项，并按第三条约定的标准向甲方主张利息和罚息。

第五条：甲、乙双方应当诚信履行本协议，任何一方未能履行或完全履行本协议的，另一方有权向合同签订地人民法院起诉。

第六条：本协议签订地为 。

第七条：本协议经双方签字后生效，本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方： ______________________乙方：______________________

年 月 日 年 月 日

车辆抵帐合同篇十

工程款结算三方协议

工程款结算三方协议

甲方：施工承包单位

乙方：项目经理

丙方：实际施工人   

就郑州          项目（下称该项目）的工程款的支付事宜，甲、乙、丙三方自愿达成以下协议：

1、三方认可，该项目所有工程款甲方已于签订本协议之前全部支付给乙方，乙方因自身原因，未按期向丙方支付。

2、乙方保证于     年   月   日前向丙方付清所欠款项共计                元整（￥     .00），丙方放弃向甲方主张权利；

3、此后，就该项目，乙方、丙方等无权向甲方主张权利，也不能授权其他单位或个人向甲方主张，因上述款项支付产生纠纷由乙丙双方自行解决，与甲方无关。

4、本协议为不可撤销之协议，自三方签字盖章之日起生效。

甲方盖章：              乙方签名：             丙方签名：         

年    月    日        年    月    日          年    月    日         

车辆抵帐合同篇十一

原告：_________________市__________有限公司

法定代表人：_________________职务执行董事

地址：_________________市__________区

被告：______________有限公司

法定代表人：_________________职务董事长

住址：_________________省__________市__________街__________

邮政编码：_________________

联系电话：______________

被告：______________有限公司工程项目部

负责人：_________________项目经理

住址：_________________县__________乡

诉讼请求

1、判决被告支付工程欠款_____________元;

2、判决被告支付所欠款项从欠款之日至_____________年__________月__________日的违约金_____________元

3、判决被告支付从_____________年__________月__________日至付清所有欠款时的违约金;

4、诉讼费、律师费用由被告承担。

事实及理由

由于被告拖欠巨额工程款不付导致原告经营极大困难，濒临绝境，靠借高利贷周转，据此原告依据《民事诉讼法》第119条规定提起诉讼，请秉公办理。

此致

__________市人民法院

原告：_________________市__________有限公司

时间：_________________

车辆抵帐合同篇十二

答辩状答辩人(本案被告)：_________________市__________机械厂。住所：_________________市__________路__________号。法定代表人：______________，职务：_________________厂长。

被答辩人(本案原告)：_________________公司。住所：_________________市__________路__________号。法定代表人：______________，职务：_________________总经理。

答辩人现就本案原告诉本案被告加工承揽合同质量纠纷一案，答辩如下：______________年7月16日，被告与原告签定了本案诉争合同(见原告的证据一和被告的证据一)。合同规定，由原告提供铸铝毛坯5000件，由被告按约加工，原告收货后即向被告支付加工款人民币60万元。_____________年8月1日，原告两次向被告提供铸铝毛坯2800件，经被告加工后，于_____________年8月1日向原告交回成品2600件，其余毛坯已作废品退回给原告。交货时，原告办理了验收手续并收妥入库(见被告的证据二)，但原告并无即时向被告支付加工款。20日后，原告却口头通知被告，说明发现被告加工的零件全部不合格，要求被告按协议赔偿并以被告违约为由单方宣布解除诉争合同。

被告本着友好协商的态度，曾要求原告提供不合格成品的检验数据和相应的分析报告(见被告的证据三)，如果确系被告过错造成的，被告愿意按照合同规定进行赔偿，但原告至今未有提供。据此，被告认为原告起诉要求被告赔偿的理据不足，请求法院依法予以驳回其诉讼请求。

此致

__________市__________区人民法院

答辩人：_________________市__________机械厂

________年__________月__________日

车辆抵帐合同篇十三

甲方：___建设工程有限公司 

乙方：___ 身份证号码：

乙方在甲方承建的______楼项目的楼梯间保温分包施工(包工包料)，经甲乙双方友好协商就甲方以车辆抵付乙方部分工程款事宜，达成如下协议：

1、乙方同意甲方用江铃130型小型货车一辆，车牌号为辽bqr213(以下称该车辆，车架号、发动机号以行车证记载为准)抵付乙方工程款9.5 万元(人民币玖万伍仟元整)。

2、乙方已对车况已完全知悉并认可，甲方在年月日前完成该车辆的年度检测工作;同时乙方对该车辆的`保险到期日为年月日已经知悉，乙方同意承担该车辆下一年度的相关保险费用并配合甲方在年月日以前完成该车辆下一年度保险费用的缴纳工作。 

3、甲方在乙方进场材料费用超过10万元，并且正式进入该项目开始施工，完成单体工程楼梯间保温施工项目达到两个单位工程后或在上述条件满足后乙方提出的期限内;与乙方共同办理该车辆转籍手续，转籍过程中所发生的相关行政税费由乙方支付。

4、乙方领取该车辆行车执照及相关税费、保险凭证等证照，并当时核实转籍车的车架号、发动机号、钥匙等。车辆交接时详见交接清单，甲、乙双方签署交接清单时，视为甲方将车辆实际交付给乙方，甲乙双方工程款抵付行为完成。

5、甲方自车辆交付乙方之日起，不再承担该车辆的任何费用。

6、车辆转籍过户所需手续、文件乙方必须依甲方要求予以提供，并协助甲方在车辆管理部门办理转籍手续;乙方需自行确定转籍过户的唯一权益人，甲方只负责将该车辆转籍过户到乙方确定的该权益人。 

7、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

8、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，具有同等法律效力。

甲方盖章：

代理人：

日期： 年 月日

乙方签字：

日期： 年 月 日

车辆抵帐合同篇十四

编号：

工程地点：

工程项目：

工程合约名称：

工程合约编号：

承包人：

经上海锦港房地产发展有限公司(发包人)和南通幸福建设集团股份有限公司(承包人)双方核对并同意，最终结算工程款如下：

(1)原合同金额:￥元

(2)增减金额：￥元

(3)结算金额：￥元

(4)尚余保修金金额：￥元

(该保修金将视乙方履行保修责任情况而全额或部分退还)

双方同意：

1本结算协议书的签订仅意味着原合同价款金额的调整，并不解除承包人按原合同中规定的所有责任与义务，双方的一切利益、义务仍以原合同为准，

除非该合同已圆满履行完毕;

2双方同意除承包人未能履行合同规定的责任而发生保修金扣款(余额不足时业主保留追索权利)外，从本结算书鉴定之日起，双方互不向对方提出增减

工程费用要求;

3于年保修期满，承包人圆满履行完成保修责任经验收合格后，剩余保修金将按原合同之相关规定发还。

双方在年月日盖章签署：

发包人：承包人：

(盖章)(盖章)

法定代表人或授权代表签署法定代表人或授权代表签署

车辆抵帐合同篇十五

工程合约编号：

承判人：

承判工程：

经物业管理有限公司和承判人双方核对并同意：

一、最终结算工程款项如下：

1、完成合约工程金额：

2、额外工程金额：

3、代工金额：

4、其它金额：共计总金额：

二、总金额中应扣除的项目：

1、公司代支付材料及垫付等金额：

2、其它扣款：

三、实际支付金额(总金额-扣除金额)截至  年 月 日止支付承判金额：其中：第一次：第二次：尚有保固金额：上述保固金额将于年月日保养期满验收后发还。

双方对上述结算数据今后不得提出异议，特立此据。

立协议人：

物业管理有限公司代表：

承判人：

代表：

日期：

车辆抵帐合同篇十六

甲方：_________________

乙方：_________________

甲、乙双方就甲方以商品房抵付乙方部分代理佣金事宜，达成如下协议：_________________

1、甲方用项目的商品房(以下称该商品房)等额抵付欠乙方代理佣金，乙方同意接受。

该商品房坐落于房号，建筑面积平方米(建筑面积以最终测绘面积为准)，单价元/平方米，总房款元;抵付甲方欠乙方代理佣金元。代理佣金超过房款的差额元由甲方以货币方式支付。

2、双方同意：_________________在甲方与乙方或乙方指定第三方签订《商品房买卖合同》，开具等额购房发票后，甲方协助乙方或乙方指定第三方办理产权登记手续。

3、乙方原则上不许退房，如果因为特殊原因退房，须经甲乙双方一致同意。若给甲方造成损失的，由乙方承担赔偿责任。

4、《商品房买卖合同》登记或乙方(含乙方指定第三方)领取该商品房钥匙，即视为甲方向乙方履行了支付代理佣金的义务。

5、本协议自双方签字盖章后生效，双方应积极履行各自的义务，任何一方不得以该商品房产权尚未过户、未开发票等理由，主张本协议无效或抵付行为未完成。

6、本协议一式肆份，甲方贰份，乙方贰份。

甲方：_________________乙方：_________________

法定代表人：_________________法定代表人：_________________

经办人：_________________经办人：_________________

日期：_________________日期：_________________