随着法律观念的日渐普及，我们用到合同的地方越来越多，正常情况下，签订合同必须经过规定的方式。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编带来的优秀合同模板，希望大家能够喜欢!

保险合同纠纷篇一

第一条约因

保险公司名称_____________，公司法定地址_____________(以下称甲方)，同意将本合同列明之事项的代理权授予代理人(以下简称乙方)代理人姓名_____________，其户籍所在地_____________。

甲乙双方根据《中华人民共和国保险法》和《保险代理人管理规定(试行)》等有关法规，在自愿、平等、互利的基础上，经协商就乙方接受甲方的委托，在甲方授权范围内代为办理人身保险业务的有关事宜，一致达成本合同。本合同包括委托代理合同、培训合同、担保合同及甲方关于个人代理人管理有关规定组成。委托代理合同为主合同，培训合同、担保合同及甲方关于个人代理人管理有关规定为附合同。

乙方应将本人的《保险代理人资格证书》提交甲方保存，换取甲方颁发的《展业证书》;甲方应妥善保存乙方的《保险代理人资格证书》，因甲方过错造成该证书损毁、丢失的，甲方应承担赔偿责任。

第二条代理期限

本合同代理期限为1年，自________年____月____日至_______年_____月____日，乙方在代理期限内实施的代理行为方为有效。

代理期限届满，甲乙双方未做任何终止本合同的行为及意思表示，本合同将自动延长一个代理期限。

第三条代理区域

乙方实施甲方授权代理行为的地域范围，以中国保险监管部门批准的甲方经营区域为限。乙方不得在前述经营区域外进行人身保险代理业务。

第四条代理权限

甲方授权乙方可以实施以下代理行为：

1.代理销售甲方提供的保险产品。

(1)个人寿险();

(2)个人健康();

(3)个人人身意外伤害险();

(4)经保险监管部门许可的其他险种()_____________。

乙方代理销售甲方提供的保险产品的行为仅限于向第三人宣传、介绍、推荐甲方提供的保险产品及产品的组合，无权决定是否承诺投保人订立保险合同的要约;乙方应将投保人订立保险合同之要约(投保书)在规定的期限内交付甲方，由甲方作出是否订立保险合同的决定。

2.代理甲方收取保险费。乙方应代理甲方收取投保人预缴及续缴之保险费，向投保人出具临时收据，并在规定的期限内交付甲方。

第五条保险费交付方式

乙方以现金或票据方式收据的投保人交付的保险费。

第六条保险费交付期限

乙方应自收到保险费48小时内，将保险费交付甲方。如最后24小时为节假日，则顺延为节假日结束后的第一个工作日的甲方业务时间。

第七条代理手续费支付标准和方式

甲方按照本合同订立时执行的手续费标准向乙方支付代理手续费;

本合同有效期内，甲方要对现行的代理手续费标准进行变更时，应征得乙方或乙方推选的集体代表同意，并就协议一致的手续费标准订立集体合同，对乙方具有约束力。

本合同有效期内，甲方因国家法律、法规、政策的原因。需要调整手续费标准的，如调整后的标准是符合国家法律、法规、政策允许的最高限额的，可直接与乙方或乙方推选的代表订立新的关于手续费支付标准的集体合同，并对乙方具有约束力。如乙方不能认可国家法律、法规、政策规定的手续费标准，则本委托代理合同终止。

甲方：乙方：日期：

保险合同纠纷篇二

第一章 保险对象

第一条 凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。

第二章 保险期限

第二条 保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章 保险金额

第三条 保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章 保险责任

第四条 本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

１．因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

２．因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

３．因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

４．因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

第五条 被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章 除外责任

第六条 由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；

１．被保险人的自杀或犯罪行为；

２．被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

３．战争或军事行动；

４．被保险人因疾病死亡或残废。

第七条 被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章 保险费率

第八条 保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。

第七章 保险手续和保险费的缴付

第九条 投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

第十条 被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

第十一条 在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。

被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。

第十二条 投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。

分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章 保险金的申请和给付

第十三条 被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

保险合同纠纷篇三

1.平安如意女性两全保险（利差返还型）条款

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：

一、满期生存保险金：

被保险人于保险期满时仍生存，本公司按当年度保险金额给付“满期生存保险金”，保险责任终止。

二、身故保险金：

被保险人于保单生效日起1年内因疾病身故，本公司按当年度保险金额的10％给付“身故保险金”，并无息返还所交保险费，保险责任终止。

被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起1年后因疾病身故，本公司按当年度保险金额给付“身故保险金”，保险责任终止。

前述所称“所交保险费”指给付当时基本保险金额的年交保险费。

三、特定妇女疾病保险金：

被保险人经医院确诊于保单生效日起1年后初次患本合同所附“特定妇女疾病项目表”所列癌症，本公司按当年度保险金额的15%给付“特定妇女疾病保险金”。该项保险金的给付以一次为限。

四、特定手术保险金：

被保险人于保单生效日起1年后因初次所患疾病，必须接受本合同所附“特定手术项目表”所列手术治疗者，每次手术本公司按当年度保险金额的10％给付“特定手术保险金”。同一次手术或同一手术项目的保险金给付以一次为限。

五、结婚津贴保险金：

被保险人于保单生效日起1年后至满3年前结婚者，本公司按基本保险金额的8％给付“结婚津贴保险金”；被保险人于保单年度满3年时生存且未曾领取“结婚津贴保险金”者，本公司按基本保险金额的8％给付“结婚津贴保险金”。结婚津贴保险金给付以一次为限。

六、子女养育津贴保险金：

被保险人于保单生效日起2年后至满5年前生育者，本公司按基本保险金额的8％给付“子女养育津贴保险金”；被保险人于保单年度满5年时生存且未曾领取“子女养育津贴保险金”者，本公司按基本保险金额的8％给付“子女养育津贴保险金”。子女养育津贴保险金给付以一次为限。

因下列情形之一，导致被保险人身故的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；

四、被保险人在本合同生效或复效之日起2年内自杀；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人患爱滋病（aids）或感染爱滋病毒（hiv呈阳性）期间；

七、战争、军事行动或武装叛乱；

八、核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第四款情形，本合同终止，本公司对投保人退还保险单的现金价值。

发生上述其他情形，本合同终止，如投保人已交足2年以上保险费的，本公司退还保险单的现金价值；未交足2年保险费的，本公司扣除手续费后退还保险费。

本保险的保险期间分10年、15年和20年3种，投保人投保时可选择其中1种。

本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同约定终止时止。

本合同的基本保险金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明，以基本保险金额为基准，按以下公式确定各保单年度的当年度保险金额。

当年度保险金额=基本保险金额×（1+0.05×保单年度数）；

投保人按照本合同约定向本公司支付保险费。分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，应当按约定的交费日期支付其余各期的保险费。

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告如义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但扣除手续费后退还保险费。

被保险人或者投保人可指定一人或数人为保险金受益人，受益人为数人时，应确定受益人顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或者投保人可以变更受益人。但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人书面同意。

医疗、结婚津贴及子女养育津贴保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。

投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知本公司。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

一、满期生存保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.最近一期交费收据；

3.受益人户籍证明及身份证明；

4.被保险人户籍证明及身份证明。

二、身故保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.最近一期交费收据；

3.受益人户籍证明及身份证明；

4.公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；

5.如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

6.被保险人户籍注销证明；

7.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

三、特定妇女疾病保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.最近一期交费收据；

3.受益人户籍证明及身份证明；

4.本公司认可的医院出具的附有病理组织检查报告的疾病诊断证明书；

5.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

四、特定手术保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.最近一期交费收据；

3.受益人户籍证明及身份证明；

4.本公司认可的医院出具的手术证明；

5.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

五、结婚津贴保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.最近一期交费收据；

3.受益人户籍证明及身份证明；

4.保单生效日起1年后至满3年前结婚者，须提供结婚证明。

六、子女养育津贴保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.最近一期交费收据；

3.受益人户籍证明及身份证明；

4.保单生效日起2年后至满5年前生育者，须提供准生证明和出生证明。

七、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

八、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

九、如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还本公司已支付的保险金。

十、受益人对本公司请求给付身故及生存保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起或自约定的领取保险金时起五年不行使而消灭；其他保险金的请求权，自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

本公司给付各项保险金、退还保险单现金价值或返还保险费时，如投保人有欠交保险费或其他款项未还清者，本公司先扣除上述欠款及应付利息后给付。

首期后分期保险费应按保险单所载明的方法及日期交付，如到期未交付时，自保险单所载明的交付日期的次日起60日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司仍负保险责任。

除本合同另有约定外，投保人逾宽限期仍未交付保险费的，则本合同自宽限期满的次日零时起中止效力。

首期后的分期保险费逾宽限期仍未交纳的，而本合同已持续有效达1年以上并具有现金价值的情况下，如投保人在投保时进行约定或宽限期满前书面同意，本公司将以宽限期开始前一日所具有的“保险单现金价值净额”作为一次交付全部保险费，以相同的合同条件减少保险金额。

办理减额交清后，第二条“结婚津贴保险金”及“子女教育津贴保险金”给付责任即行终止。

前项所称“保险单现金价值净额”是指保险单现金价值扣除欠交保险费及其他欠款本息后的净额。

本合同效力中止后2年内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按本公司规定提供被保险人健康声明书或本公司指定医疗机构出具的体检报告书，经本公司审核同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费及利息（按计算保险费的预定利率计算）的次日零时起，合同效力恢复。

自合同效力中止之日起满2年双方未达成协议的，本公司有权解除合同。投保人已交足2年以上保险费的，本公司退还保险单的现金价值；投保人未交足2年保险费的，本公司扣除手续费后退还保险费。

在本合同有效期间内且于每一保单年度末，若该保单年度“银行2年期定期储蓄存款利率”大于计算保险费的预定利率，本公司以二者之差乘以“期中保单价值准备金”，计算保单利差。

前项所称“银行2年期定期储蓄存款利率”是指该保单年度每月第一个营业日人民银行2年期居民定期储蓄存款利率之简单算术平均值。

前述保单利差，本公司以投保人投保时所选择的下列两种方式之一给付：

一、抵交保险费，但交费期满后以储存生息方式办理。

二、储存生息：以各保单年度“银行2年期定期储蓄存款利率”依复利方式计息，累积至本合同终止或投保人申请时给付。投保人如于投保时未选择保单利差的给付方式，以储存生息方式办理。

投保人可于合同有效期内，以书面通知本公司变更前项给付方式。

本公司应每年将保单利差的有关资料以书面通知投保人。

一、被保险人的年龄以周岁计算。

二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：

1.投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定年龄限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾2年的除外。

2.投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费及利息（按本公司规定利率计算），或在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

3.投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的保险费退还投保人。

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证：批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。

一、投保人于签收保险单后10日内，要求解除合同的，本公司退还已收全部保险费。如经本公司体检则扣除体检费。

二、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1.保险单或其他保险凭证；

2.最近一期保险费收据；

3.解除合同申请书；

4.投保人身份证明。

三、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。除第一项规定外，本公司于收到上述证明和资料之日起30日内退还保险单的现金价值，但未交足2年保险费的，本公司扣除手续费后退还保险费。

本合同履行过程中，双方发生争议的，应协商解决，经双方协商未达成协议的，按（）项办法解决：（1）通过仲裁解决；（2）通过诉讼方式解决。

「本公司」：指中国平安保险股份有限公司。

「基本保险金额」：指投保人和本公司约定并于保险单上载明的保险金额。

「意外伤害」：指非由疾病引起的、外来的、突然的'、被保险人无法预料和不可抗拒的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

「癌症（癌）」：指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经病理检验确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病，但不包括恶性细胞原位无浸润的恶性肿瘤（原位无浸润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织）以及皮肤癌（除恶性黑色素瘤）。

「爱滋病」：指后天性免疫力缺乏综合症；

「爱滋病病毒」：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染爱滋病或爱滋病病毒。

「期中保单价值准备金」：指上一保单年度末保单价值准备金与本保单年度末保单价值准备金的简单算术平均值。

「周岁」：以法定身份证明文件中记载的出生日期为准。

「计算保险费的预定利率」：年复利5.0％。

「本公司规定利率」：按“同期人民银行每月第一个营业日颁布的二年期居民定期储蓄存款利率与计算保险费的预定利率之较大者”+2.0％计算。

「手续费」：指每张保险单平均承担的本公司营业费用、佣金以及本公司对该保险单所承担的保险责任所收取的费用三项之和。

保险合同纠纷篇四

债权人（甲方）：_________

保证人（乙方）：_________

乙方详知甲方与代理人_________于_________年_________月_________日签订的编号为_________的《保险代理合同》的各项内容，自愿为该《保险代理合同》提供担保。经甲方审查，同意乙方作为保证人。甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国担保法》等法律、法规的规定，约定如下：

一、乙方提供保证的方式为连带责任保证，代理人在代理合同规定的债务履行期届满没有履行债务的，甲方可以要求代理人履行债务，也可以要求保证人在其保证范围内承担保证责任。

二、乙方提供保证担保的范围为代理人_________违反有关法律法规的规定或保险代理合同约定给甲方造成的损失，包括损害赔偿金及其利息和因此发生的各种费用。

三、甲方与代理人变更保险代理合同的内容，包括自动顺延保险代理合同的期限，乙方仍须承担保证责任。

四、乙方承担赔偿责任后，可依法向代理人追偿。

五、甲乙双方可协议解除本合同。

六、本合同经双方签字盖章后生效。

七、因本合同产生的争议，双方可依达成的仲裁协议通过仲裁解决。没有达成仲裁协议的，可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、本合同一式_________份，甲乙双方和代理人各执一份。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

负责人（签字）：_________委托代理人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

_________银行_________分（支）行（以下简称甲方）和保证人_________为_________信用卡申领人_________（以下简称乙方）就乙方向甲方申领_________币信用卡（以下简称_________卡）提供担保签订如下合约：

一、保证人（单位卡保证人必须为单位）承认《_________人民币信用卡章程》和《_________人民币信用卡领用合约》（单位卡），并履行本合约。

二、保证人自愿为乙方领用_________卡进行担保，并承担连带责任，保证人应如实向甲方提供有关资料，同意甲方向有关部门、单位或个人了解本单位的资信情况。甲方应为保证人保密。

三、保证人中途不愿继续为乙方保证时，须向甲方提出书面退保申请，待乙方使用_________卡的债务全部清偿完毕和乙方的全部_________卡失效45天后，其担保责任方可解除，否则，保证人仍负有连带保证责任。如因法律原因导致乙方对甲方所作的清偿无效，保证人仍须承担连带保证责任。

四、乙方_________卡有效期满，保证人未向甲方提出书面退保要求的，甲方将视同保证人继续为乙方保证，乙方领到新卡后，保证人仍继续负有连带保证责任。

五、本合约适用中华人民共和国有关法律，本合约的一切争议由甲方所在地人民法院管辖。未尽事宜除甲方和保证人双方另有约定外，则依据甲方业务规定和金融惯例办理。

甲方（盖章）：_________保证人（签章）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

债权人_________（简称甲方），连带保证人_________（简称乙方）。兹为将来债务保证经双方同意订立本契约如下：

第一条乙方对主债务人_________与甲方间已于_________年_________月_________日所订契约，主债务人向甲方以本金人民币_________元整为限度透支借款，乙立自愿应甲方的要求与主债务人负连带保证责任是实。

第二条乙方应担保主债务人将来所负首开最高限额的票据上债务的清偿，及其利息迟延违约金实行担保物权费用。以及因债务不履行而发生的全部损害赔偿。

第三条甲方如未经乙方的同意，纵对主债务人为超过第一条所约定、限度的、透支借贷时，乙方就超过额仍应负责任。

第四条甲方经同意主债务人将债权担保物件之一部分先行解而抛弃抵押（质押）权，或调换其一部分或全部时，乙方的连带保证责任并不因此而变更，仍应负责不得借口以担保物权中途变更而主张免除其责任。

第五条主债务人如不含有约履行债务时，不拘担保物件的多寡，乙方经甲方通知后，应即将主债务人所负的债务全部代为清偿，并愿意抛弃先诉抗辩权。

第六条乙方的保证债务履行地约定为甲方所在地。

第七条乙方不依约履行责任时，其诉讼法院管辖悉听甲方指定，乙方决无异议。前项诉讼费用乙方应付连带赔偿决不推诿。

第八条乙方同意甲方得将对主债务人所有债权之一部分或全部，以及其担保物权一并转让与他人。

本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

债权人（甲方）（签字）：_________连带保证人（乙方）（签字）：_________

住址：_________住址：_________

身份证统一号码：_________身份证统一号码：_________

_________年____月____日_________年____月____日