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小学生个人安全保证书篇一

1、上学、放学路上小心行走，不在路上打闹、追逐，遵守路队纪律。不在路 上逗留，及时上学、按时回家。

2、行走时靠右边，先看看有无车辆再过马路，不要抢道，多礼让他人、车辆。

3、上课不乱讲话，发言要举手，认真听讲，认真及时完成作业，认真学习，遵守课堂纪律。

4、及时、认真做好值日，集体活动时注意活动纪律，以集体利益为重。

5、遵守学校纪律，课上、课间不大声喧哗，不与同学打闹、追逐等，团结他人，互帮互助。不爬窗户，不到南小墙、台阶、栏杆处玩耍，不爬垃圾坑小墙。不拿石子、石头玩。不拿小刀、钢笔等尖锐的东西玩耍 ，以免伤着自己或他人。不做危险的事。

6、中午注意午休，不准提前到校，要遵守学校、班级规定，按时到校，按时回家。

7、不到小河、池塘等有水的地方玩耍、捉鱼等，不在水边逗留。不到有电力设备的地方玩。

8、雷雨天不在外玩耍， 不到大树下避雨，不到流水处玩耍。

9、不乱扔垃圾，不随地吐痰。不说脏话、不打架、不骂人。讲文明，懂礼貌。多用礼貌用语，如：谢谢!对不起。

10、节约用水，爱惜粮食，不吃零食，不吃腐烂瓜果，不喝生水，讲究卫生，勤俭节约，爱护书籍、文具等。不破坏公物。

11、做一名遵守纪律的好学生，做一名合格的“安全监督员”(见到不利现象，多给同学提醒，并及时向老师汇报。)

我保证做到以上几点，而且还要做得更好!

小学生个人安全保证书篇二

为确保人身安全，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，我保证如下：

1、不携带管制刀具或者铁条、钢管等物品到校。

2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动。

4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸。

6、体育活动严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，不在体育设施上做危险动作。

7、严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，及时回家按时返校。

8、遵守交通法规，维护社会秩序，不乘坐不合格车辆。

9、校外不与不良分子交往，不打架斗殴。不进营业性网吧

10、在校期间严格遵守学校相关的安全制度和条例。

11、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

12、不能到河边、池溏、深沟等地方玩耍、钓龙虾等，也不要靠近水井、粪坑、沼气池等;不要进入无人空房、地窖等地方;要避开变压器、高压电线;不要攀爬水塔、电杆、屋顶、高墙;这些地方非常容易发生危险，稍有不慎，就会造成伤亡事故。

13、不要在夜晚、天黑时外出玩耍，容易发生危险。另外没有家长的带领，不允许私自外出，如确实需要外出，必须经家长同意后方可外出，并注意随时和家长联系。

保证人：

x年xx月xx日

小学生个人安全保证书篇三

为了加强对学生的日常行为规范教育，保证学生有一个健康的学习生活环境，切实贯彻落实好素质教育，稳步提高教育质量，根据《中学生日常行为规范》的有关规定，结合我校的实际情况，特制定本规范作为我校学生的行为准则。请每一位学生和家长一定要认真阅读，并请各位家长配合学校搞好如下工作：

一、穿戴整洁、朴素大方。头发干净整齐、不染发、不化妆、不佩戴首饰。男生不留长发、怪发，女生不穿高跟鞋、“面包鞋”。在公共场所不穿背心、拖鞋。在生活上不互相攀比，要尊重父母的劳动所得，珍惜来之不易的学习机会。

二、讲究礼仪，同学之间要团结互助，真诚相待，不叫侮辱性绰号，不欺侮同学。使用文明用语，不打架、不骂人、不说脏话。尊重教职工，见面主动问候。教师管理过程中要积极配合，犯了错误认识态度要诚恳。

三、生病或有急事应做好请假手续，住宿生有事不在校就寝时，需经班主任和宿舍管理员的同意，并把请假条上交宿舍管理员和班主任老师。

四、进出学校要有纪律，学生在校门口应自觉下车，要按规定的位置与要求停车，学生的自行车应按规定停放。不准持藏刀械，自骑摩托车，携带手机上学。上课期间(包括课外活动、夜自修、午睡)不能擅自离校，如生病或有急事需经班主任或任课课教师的同意，方可离校。

五、课间不应大声喧哗，不准在教室内外、楼道吵闹，相互追逐。严禁在教室、楼道内打球、玩球。严禁在教学楼、住宿楼旁踢足球。自修课不应任意走动，不能擅自外出活动或去寝室。

六、讲究卫生，爱护环境，不随地吐痰、不乱丢果壳纸屑，不往墙上踩脚印，不在黑板、墙壁、布告栏等处涂抹乱画、乱踢。校内禁止咀嚼口香糖、泡泡糖。

七、住校生必须按指定寝室床位就寝，未经同意，不准自行调换。要按时作息。上课及自修时间不得进入寝室。晚上熄灯后不准讲话、洗刷。不准点蜡烛，不准在寝室内外烧电炉，私接台灯，住宿生在外留宿，必须先向班主任请假，然后把请假条上交宿舍管理员留存。不准将外人带进宿舍。住校生经家长、班主任、宿舍管理员、学校领导研究同意后方可租住校外。严禁与校外人员人员来往，如有与校外人员相互勾结到校滋事者，马上予以开除处理，触犯刑法律的，直至移交司法机关处理。

八、按时用餐，文明用餐，买菜饭自觉排队，不准插队，不准起哄。不准到校外乱买零食。

九、不上网吧，不去游戏厅等营业场所，不接触黄色等有害书报刊，不参加非法组织，提高自身法制观念，增强自身安全意识。

十、除遵守本条例之外，还必须保证能按照《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范自身的行为。

学生签名：

家长签名：

小学生个人安全保证书篇四

为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、 注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车。

3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车。

5、 不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

6、 远离高压电器，不在高压线下玩耍。

7、 打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

9、 上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

10、 不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

11、 不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。

12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

13、 正确使用体育器材，注意保护自己和他人。

14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做。

15、 不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。

16、 不私自外出，不与人口角斗殴。

17、 饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

18、 不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。

19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

20、 不吸烟，不玩火，防火防盗。

21、 不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。

22、 不爬树、电线杆，不到危险的地方去。

23、 加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。

24、 维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。

保证人：

x年xx月xx日

小学生个人安全保证书篇五

我叫 ，是 市(县) 镇(乡) 村人，经 介绍，进入新乐市化皮学校学习，学校领导和班主任及介绍人(家校联系人)已经明确告知我相关要求以及注意事项，为此本人和家长特向学校、学校管理人员及介绍人(家校联系人)自愿做出以下保证：

一、学生入学保证：

1、保证严格遵守国家的法律、法规和学校的各项规章制度;

2、严格遵守《中小学生守则》和《中小学生日常行为规范》，保证不违犯《化皮中学规范化管理手册》中规定的任何情形;

3、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和财产安全;

4、不爬墙，不爬树，不翻越围墙;

5、不吸烟、不喝酒，不与社会上不三不四的人交往;

6、与其他同学搞好团结，不以大欺小，以老欺新，以近欺远，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的事情;

7、不参与赌博，玩牌，不进“三室两厅”，不观看，传播反动及淫秽书刊和声象制品，不做违反道德，有伤社会风化的事;

8、与同学发生矛盾，多做自我批评，并及时找老师或介绍人(家校联系人)帮助解决，若发生打架斗殴事件，所有损失由介绍人(家校联系人)承担，介绍人(家校联系人)再向学生家长追索,同时学生自动转回原学校就读。

9、如果本人在校期间违反法律、法规，违反社会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，造成人身(自身、他人)伤害(亡)或财产损失的，本人及家长自愿依法承担相应的责任。

二、安全责任：

1、因学生本人在化皮学校无档案，属借读生，为此在各项考试及中考中涉及到的各类问题，均由学生本人及家长自行解决，学校不负任何责任;

2、因学生本人未在我校参加《校园意外责任保险》，故要求学生本人及介绍人(家校联系人)要特别注意安全，介绍人(家校联系人)应定期或不定期对所介绍学生进行安全教育，及时解决所介绍学生在学校学习生活期间的各类问题;

3、为保证新入学学生遵守学校纪律，介绍人(家校联系人)必须将自己的工资卡押至学校会计室，作为所介绍学生的保证金。所介绍学生在校学习期间，若不违犯学校纪律，工资由介绍人(家校联系人)按月支付，若所介绍学生违犯学校纪律，造成损失的，学校会计室将直接从介绍人(家校联系人)工资卡上支付现金。

本保证及安全责任书一式五份，有效期自 年 月 日起至 年 月 日止，学校、学生个人、学生家长(监护人)、班主任、介绍人(家校联系人)各执一份。

保证人签字： 家长(监护人)签字：

班主任签字： 介绍人(家校联系人)签字：

学校(公章)：

小学生个人安全保证书篇六

为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:

1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.

2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.

3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.

4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车.

5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.

6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.

7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.

8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.

9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.

10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.

11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.

12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.

13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人.

14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做.

15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.

16、 不私自外出,不与人口角斗殴.

17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.

18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.

19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.

20、 不吸烟,不玩火,防火防盗.

21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.

22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去.

23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.

24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.

小学生个人安全保证书篇七

为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、 注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车。

3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车。

5、 不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

6、 远离高压电器，不在高压线下玩耍。

7、 打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

9、 上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

10、 不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

11、 不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。

12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

13、 正确使用体育器材，注意保护自己和他人。

14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做。

15、 不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。

16、 不私自外出，不与人口角斗殴。

17、 饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

18、 不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。

19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

20、 不吸烟，不玩火，防火防盗。

21、 不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。

22、 不爬树、电线杆，不到危险的地方去。

23、 加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。

24、 维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。

保证人：

x年xx月xx日

小学生个人安全保证书篇八

我自愿遵守《学生安全管理规定》，认真学习安全常识，增强自我保护意识，提高自我保护本领，坚决不做任何有损健康和安全的违纪违法行为，保证自身健康和安全。并积极配合学校和老师做好学校的安全工作，维护学校的安全、稳定和正常秩序，集中时间和精力搞好学习，努力提高学习成绩。

________班学生：

年 月 日

学生安全管理协议书

年级：_______ 班次;__________学生：_________学号：__________

为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，使学校与家长通力协作，各负其责，特制定本协议：

1、 学校进行经常性安全教育，强化学生安全意识。

2、 家长督促子女严格遵守学校《学生安全管理规定》，协助学校抓好子女在校正常学习时间内的安全教育工作。负责子女在校正常学习时间以外的安全管理工作。

3、 家长负责子女上学、放学途中的安全管理工作。

4、 子女有突发性疾病或其他隐疾的，家长应告知班主任。

5、 因子女过错在校致他人伤或亡的，家长应履行监护人职责，负责医疗赔偿及营养费。

6、 学生应在家长监督下在家中午休，按规定时间到校。

7、 在自愿原则下家长应每学年主动为子女办理学生安全保险手续，切不可因小失大，后悔莫及。

本协议书保留到学生毕业止。凡家长、学生未履行以上各项，贵子女发生安全事故。根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》，概由家长负全部责任。

家长：____________ 学校：____________二〇xx年_____月

小学生个人安全保证书篇九

为了增强学生安全防范意识，确保学生平安，做出如下要求：

1、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

2、在校外行走时不追车、不爬车;自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。

3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

4、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入学校。

5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

6、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

7、严格遵守学校作息时间，放学后不在外逗留或夜不归宿。

8、不在校园内追逐打闹;上体育课和课间活动时不拥挤或狂奔。

9、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐，不穿拖鞋、背心。

10、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品及手机等贵重物品进入学校。

11、不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

12、正常上课时间的确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条经年级签字同意后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。

13、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。

学生签字：

××××年××月××日

小学生个人安全保证书篇十

为了保证自己度过一个快乐充实的暑期，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。

3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

4、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

5、远离高压电器，不在高压线下玩。

6、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

7、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

8、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

9、不看不健康的书，不进入网吧及娱乐场所。

10、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

11、不玩水，不玩火，不玩电。

12、不爬树、不爬电线杆，不到危险的地方去。

13、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。如做不到以上几点，后果自负。

保证人：___

20__年__月__日

小学生个人安全保证书篇十一

为满足河南晋煤天庆煤化工有限责任公司安全管理要求，本人作出如下承诺：

一、 本人已接受过安全教育培训，能够认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，遵守各项安全管理制度和规定，能做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不被伤害。

二、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章管理，杜绝“三违”行为。

三、主动接受各种安全教育培训和考核，做到持证上岗。

四、严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。

五、穿戴好劳动保护用品，着标准装上岗。

六、不带火种进入生产区，不在非吸烟区吸烟，严格遵守防火防爆、禁烟禁火、交通安全等制度。

七、不乱排废水、废气、废渣，不乱扔生活垃圾。

八、会报警、会自救、会互救、会使用灭火器等消防、气防设施。

我已经接受了入厂安全培训，完全理解了公司的基本安全规定，并承诺严格遵守，如果违反规定自愿接受处罚。

单位(部门)名称： 承诺人(签名)：

年 月 日

小学生个人安全保证书篇十二

为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向老师作如下保证：

1、寒假期间，生活有规律，按时作息。

2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪，枪，枪等危险玩具。

7、保证自身安全，不在危险的高压线周围玩。

8、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

9、遵守交通法规，注意安全，不在马路上骑自行车，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏;乘坐交通工具保障安全。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座，不在车厢内大声吵闹。

10、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，不购买三无食品，不吃腐烂变质过期的食物，防食物中毒。

11、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

12、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

13、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。

20xx年2月7日

小学生个人安全保证书篇十三

甲方： 乙方：

根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和有关法律、法规的规定，为确保雪铁龙4s店附属办公楼建设工程的施工安全，落实安全管理责任，明确职责。依照国家合同法的有关原则，甲、乙双方签订安全责任书，其安全职责如下：

一、甲方职责：

1、 向乙方宣传国家有关安全生产的政策及法律、法规，提供本单位制定的安全生产规章制度及管理办法;

2、 负责对乙方生产安全的监督管理，并检查乙方执行《安全生产法》及安全生产规章制度的情况，及时纠正违规行为;

3、 负责督促乙方对进场人员的安全教育和特殊工种持证上岗;

4、 督促乙方建立健全安全的生产保证体系，施工现场配备专职安全人员( 名)。

5、 负责对乙方的生活区和施工现场进行安全生产、文明施工检查，监督乙方对事故隐患和不安全因素及时整顿。

6、 负责配合有关部门调查处理乙方发生的安全事故。

二、乙方职责：

7、 认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》，遵守甲方的各项规章制度，认真组织施工，确保安全生产。

8、 乙方应建立健全安全生产管理的组织机构，配备1~2名专职安全员，必须保证施工现场有跟班安全员。

9、 乙方必须达到安全事故零伤亡的控制指标。

10、 乙方必须严格遵守消防安全的有关规定，确保不发火灾事故;

11、 乙方必须在签订合同后十五日内，将营业执照、施工资质证书、法人代表证书和法人委托书、安全生产许可证、组织机构、专职安全员名字、特殊工种人员名单和相关证件复印交甲方存查。

12、 乙方应建立施工安全生产责任制，落实施工现场的安全管理。坚持定期或不定期的安全检查，及时整改和消除事故隐患与不安全因素，并有记录备查。

13、 乙方必须编制施工的安全技术措施，并逐级进行交底，并签字确认备查。

14、 乙方必须严格做到安全文明施工，配备发放劳动保护用品，并保证作业人员正确使用和佩戴。

15、 乙方必须对作业人员进行安全知识和安全技能教育，对特殊工种作业人员进行专业培训，取得“特殊工种操作证”后才能上岗。

16、 乙方应按《安全生产法》的规定，制定生产安全事故应急救援预案。

17、 乙方发生伤亡事故时，必须及时报告甲方和相关部门，并积极抢救伤员，保护好事故现场，做好善后处理工作。

18、 因乙方责任发生的安全事故，所造成的一切经济损失由乙方自行承担。

三、其它约定

本安全责任书一式二份：甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

甲方代表： 乙方代表：

年 月 日 年 月 日

小学生个人安全保证书篇十四

为了增强学生安全防范意识，确保学生平安，学校做如下要求：

1、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

2、在校外行走时不追车、不爬车;自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。

3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

4、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入学校。

5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

6、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

7、严格遵守学校作息时间，放学后不在外逗留或夜不归宿。

8、不在校园内追逐打闹;上体育课时不拥挤或狂奔。

9、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐，不在穿拖鞋、背心。

10、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

11、 不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

12、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。

13、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。

14、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。

学生签字： 班主任签字：