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民事纠纷调解协议书完成篇一
民事纠纷调解
协议书
当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址:
申请人:_________,______,______年___月___日出生,汉,现住______市______区______镇______村___组。
职业:__________________。
被申请人:____________,______,______年___月___日出生,汉,现住______区______镇______村___组。
职业:____________。
纠纷简要情况:
______年______月______日晚______时左右,______________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的情况下,向____________提出申请,要求对此事进行调解。
一、经调解,自愿达成如下协议:
1)由______承担所有的医疗费用;
2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____________元;3)______与______即日起终止一切关系,以后如有其他后果皆于双方无关。
二、履行协议的方式、地点、期限:
1、本协议签定之时,由______一次性支付给申请人______现金____________元。
2、在______年______月______日前,由______为______付清所有的医疗费用。
三、本协议一式三份,当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章):________________________
当事人(签名或盖章):________________________
调解员(签名):________________________
日期:________________________