在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇一

1、领队教师须认真负责，在外出考试期间对考生进行必要的教育和管理，安排好学生食宿，组织统一行动，做好考试服务工作。

2、考生须听从教师指挥，统一行动，按照老师的安排乘坐往返车辆。如因不听指挥而导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。考试前后按时在指定地点集合，领取考试证件。

3、不得私自离开住地。外出必须征得带队教师的同意，并三人以上结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不从事危险、违法活动;不进营业性网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;不与陌生人交往，提高防范意识;不随便购买路边摊食品，以防食物中毒情况的发生。若因私自外出而遭遇意外或耽误了考试，后果自负。

4、管理好自己的财务，爱护住宿房间物品，损坏赔偿;严格遵守作息时间，预防因休息不好而导致影响考试。

5、加强安全意识，任何外出活动都必须紧跟队伍，严禁东张西望随意走动，万一走失，要想办法马上与老师取得联系。如因违纪造成的安全事故，后果自负。

6、遇到的问题，及时寻求老师或同学的帮助。团结同学，文明出行。

7、严格遵守考试的各项规章制度和纪律，若因违犯有关规定受到处罚，或因不遵守考场规定而受到处罚，后果自负。

8、本协议如有欠妥之处以教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。

本协议一式两份，学校和考生各留一份，自签字之日起生效，有效期和学生在外出考试期间相对应。

考 生（签名） ：

××××年××月××日

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇二

为了进一步明确在施工过程中甲、乙双方各自的安全责任，保护施工人员的安全和身体健康，防止因工伤亡事故的发生。依据有关法律、法规规定，签订本协议。

本协议经双方签字盖章生效。具有同等法律效力，双方应认真履行。

一、 甲方对施工现场安全管理负全责。组织指挥现场安全生产，向乙方公布本企业、本施工现场安全生产规章制度。对乙方安全生产实施监督管理。

二、 编制工程项目安全施工组织设计，组织制定安全技术措施并监督实施。

三、 在安排乙方工作时针对其施工内容、工艺要求，提出施工方法和安全操作规程，提供必要的安全保护设施。以书面形式向乙方进行安全技术交底。施工中监督乙方按交底内容实施。

四、 对乙方进场复验身份证件，发放胸卡，进行“三级”安全教育，建立安全教育档案。负责班前安全教育和工种变换的安全教育，对特种作业人员资格进行验证。制止非特种作业人员从事特种作业。

五、 向乙方提供良好的，确保安全生产的劳动作业环境，所提供的电气设备、机械、工器具、架设机具、安全防护用品等，必须符合安全技术标准，并监督乙方安全使用。

六、 对乙方施工工序，操作岗位的安全行为进行日常监督检查，纠正违章指挥和违章作业。发现严重违章违纪和事故隐患，立即责令停工，监督整改并按双方商定的管理办法进行处理。严重者中止合同，清退出场，所造成的一切经济损失由乙方自负。

七、 对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期检查和维护，及时消除隐患，保证其安全有效。

八、 提供符合卫生、通风、照明等要求的职工生活环境，在容易发生火灾的地区，设置灵敏有效的消防器材。

九、 发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。

乙方在甲方统一指挥监督下按其职责分工，具体履行以下责任：

一、 接受甲方的指挥和监督，遵守甲方安全管理制度，监督甲方履行安全职责，有权制止甲方违章指挥，并按双方商定的管理办法进行处理。

二、 乙方必须遵章守纪，不违章操作。施工中如因乙方违反安全纪律，违反安全操作规定而发生伤亡事故，其损失由乙方自负。

协议有效期限自20xx年 月 日至雇佣合同结束。

甲方：（章）

甲方负责人：（签字）

乙方：（签字）

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇三

一、 租用期限

租期为 15 年，自双方签定合同之日起 10 日内，甲方将盐业局 商务楼交付乙方。此后 18 个月为乙方改建、装修酒店的时限， 不计入租用期限，租用期从改建，装修时限届满时计算。

二、 租金及其支付方式 租用期内前 5 年乙方每年向甲方支付租金 80 万元，第 6 年到 第 10 年，乙方每年支付甲方租金 120 万元，第 11 年到第 15 年，乙方每年支付甲方租金 130 万元。每年的租金分二次付清， 交纳时间定于当年 12 月 31 日前付 清。

三、 债权债务： 合同签定前，酒店的债权、债务（包括各种税费等）由甲方负 责。乙方租用期间所发生的一切债权债务由乙方自行承担、甲 方不承担任何经济责任。

四、 经营方式： 乙方租用经营酒店按自负盈亏方式进行。在法律规定的行业范 围内享有经营自主权。在租用经营期间，甲方应派代表协助乙 方协调酒店对外的相关事宜。

五、 优惠政策： 政府优惠政策归酒店享有。甲方需协助乙方极力争取。

六、 会议室的使用 甲方的会议室应归乙方管理共同使用。

七、 因甲方的过错，造成乙方提前解除合同的。甲方应退乙方 定金，并对乙方在酒店的投入给予全额赔偿。

八、 租用期届满后，在同等条件下，乙方有优先承租权。租用 期届满后，如双方未达成续租协议的，乙方在酒店投入的大型 设备、家具（如厨具等） 。

如属可拆卸、可移动，由相关机构 进行评估后由甲方补偿给乙方。

九、 停车场 甲方需规划出给乙方做为停车场的区位，并以红线图标出具体 的`位置，并将该区域交付乙方使用，如有变动需与乙方协商， 如果未经乙方同意，

私自变更停车场或是没有符合红线图的实 际车场，乙方有权提前解除合同，甲方必须无条件全额赔偿乙 方在酒店的投入。

十、甲方应许可乙方在对酒店进行改造过程中，在不破坏建筑结 构的情况下，对部分内样布局进行改造，使之合乎经营需要。

十一、电梯、变压器等基础设施由甲方负责提供，或者从租金中 扣除。

十二、未尽事宜、双方可另行协商。

20xx年x月xx日

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇四

甲方：

乙方：

为确保甲方暑假生活的有序进行，从而培养其生活上独立自主、学习上积极要求进步的优良品质，经甲乙双方友好协商，订立本协议。

第一条 实施细则：

（一） 暑假期间，甲方每周应于星期四前完成本周全部暑假作业；

（二）暑假期间， 甲方每天至少要为家庭义务劳动一次；

（三）暑假期间，甲方每周至少要坚持3次以上体育锻炼；

（四）暑假期间，每天看电视和玩电脑时间总计不超过1.5小时，每次不超过30分钟；到时间应主动离开电视，不得生气发脾气。

第二条 奖励细则：

（一） 奖励细则：

1.每次主动、快乐写作业超过2小时，或者做到第四条，奖励一块雪糕或乙方喜欢的零食（金额不超过2元人民币）；

2. 每天主动、快乐为家庭义务劳动一次，乙方必须陪同甲方玩游戏一次，至少20分钟。

3．每周于星期四前完成本周全部暑假作业时，可从如下奖励中任选一项（金额不超过30元人民币）：

（1）市内公园或其他户外处游玩一次；

（2）课外书；

（3）麦当劳或肯德基快餐；

（4）零食（非垃圾食品）、玩具或其他乙方喜欢的东西；

（5）邀请朋友来集中做客；

（6）游泳；

（7）一个愿望。

（二） 乙方按照上述奖励标准对甲方实施奖励时，若甲方不要实物奖励，乙方应按奖励物品同等价值支付给甲方相应的人民币金额，超过100元人民币时，应由乙方代为存储，待甲方长大后自由支配。

第三条

为确保公正、公平，乙方应以身作则，身体力行，为甲方在各方面做出榜样和表率，快乐生活和工作，若有违反，一次扣1分，每累计10分，为乙方提供奖励一次。

第四条

本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

第五条

凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议均应通过双方协商加以解决；协商不成的，暂按本协议执行，待协议到期后另行制定。

第六条

本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力。

甲方：乙方：

年 月 日

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇五

甲方：

乙方：学生家长

为了切实保障学生的人身安全，预防和处理学生人生伤害事故，根据《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》的有关条款，甲乙双方协商一致，达成如下协议：

1、甲乙双方都有责任教育学生重视安全，防止安全事故发生。

2、甲方应制定有关安全方面的规章制度，并组织学生学习，使学生做到有章可循。甲方应利用广播等宣传工具，通过集会、班会和安全课等多种形式，教育培训学生安全常识，提高学生的安全防范意识，杜绝安全事故的发生。

3、甲乙双方都应教育学生养成良好的生活习惯。不准学生吸烟、酗酒。学生在校学习期间吸烟、酗酒，甲方应及时制止，学生在校外期间因吸烟、酗酒而发生伤残事故，甲方概不承担责任。

4、甲方应承担学生在校期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育。在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，予以处理，并及时通知乙方。

5、学生放学后、节假日、寒暑假等不在学校学习期间而发生的一切安全事故，甲方一律不承担任何责任。

6、学生不得擅自离校，有事必须请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。

7、学生在返校、离校途中不得骑车，必须在规定的时间内返校和离校。如果学生在规定的时间内未到校，甲方应及时通知乙方，学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方概不负责。

8、甲方应掌握学生健康资料，乙方应以书面形式如实告知甲方，学生有特异体质或特定疾病，甲方应根据学生实际情况，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍发生安全事故，甲方不承担责任。

9、学生在校期间突发疾病，甲方应立即采取相应措施并及时通知乙方。如甲方已采取措施但仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

10、学生在校期间自杀、自残事件；在体育活动中发生意外事故，甲方已采取防范措施和救助措施后，仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

甲方代表签名：

乙方代表签名：四年级学生姓名家长签名

20 年 月 日

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇六

小区 栋位于 （路、街） 号，前后南北向呈一字形排列， 栋塔吊位于轴处； 栋塔吊位于轴处，两塔 均为 型 塔机，臂长 ，因此两塔在回转作业时吊臂易发生碰撞，为了防止意外事故发生，保证安全生产正常进行，甲、乙双方经协商制定安全操作技术措施，详细如下：

1、甲、乙双方聘用塔吊驾驶员必须持有效证件上岗，禁止酒后作业。

2、两塔塔臂高度差不少于2m；目前 栋塔臂高度 m、 栋塔臂高度 m，栋塔臂最终高度 m、 栋塔臂最终高度 m。

3、甲、乙双方协商要求塔吊驾驶员操作前必须对塔机各行程限位进行自检并做好交接，严禁塔机带病作业，作业中塔吊司机必须做到先鸣笛、后起钩，先观察、后摆臂再加速的原则进行操作。

4、五级风以上（含五级）停止作业。

5、遇有雾天、雨天停止作业。

6、夜间作业现场必须配备足够照明设施，视线不清不准操作，并严格遵守“十不吊”之规定。

7、甲、乙双方，其中一方工地因检修或其它情况需要切断总电源时，必须预先通知对方，防止回转刹车失控，塔臂溜车造成两前臂相互碰撞，发生安全事故。

8、如在操作中甲乙双方现场同时突然断电，双方塔吊驾驶员应立即采取紧急制动措施，并在吊物下方无人作业区域尽可能地将吊钩上降拖地对吊臂下溜起制动与保护

护作用。

9、严禁塔臂超速回转，防止塔臂在突然断电时失去控制，保证突发事件时将损失降低到最低点。

10、五级风以上甲、乙双方应将塔臂设牵引绳用地锚定点固定，严禁塔臂“空档溜放”。

栋负责人： 驾驶员：

栋负责人： 驾驶员：

栋负责人： 驾驶员：

年 月 日

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇七

篮球运动是一项带有不可预知即不可抗拒的高风险和高危险的体育活动，任何不可预测的情况均有可能随时发生，活动中发生的各种情况皆可能对活动产生重大影响。凡参加本次篮球比赛的人员(含活动发起人或领队)均为纯粹的个人行为。

1、篮球活动是一项对本能盒技术有一定要求的运动，活动参加人员可能因个人的本能及技术方面的原因而达不到预期目标。全体活动参加人员均以认识到这一点并自行负责。活动期间参加人员凡因自然和个人因素不能继续进行活动，活动发起人或领队不承担责任。

2、篮球运动参加人员须按组委会要求准备必备的个人保护装备，因个人保护装备和用品存在不安全隐患造成的伤害或损失一切责任自负。个人物品自行妥善保管。

3、比赛期间(比赛开始起到比赛结束)。组委会或活动发起人负责球队的比赛日程安排、以及所需要的后勤保障。(不含医疗保障，各队需自行准备医疗人员)

4、比赛期间活动参赛人员必须服从组委会或活动发起人的安排，凡因个人擅自行动所造成的一切后果完全自己承担。参加活动前个人必须向各球队队长主动、如实告知本人身体状况，凡因个人隐瞒实际情况(病史、身体状况及)所造成的一切后果完全自己承担。、

5、比赛期间，组委会或活动发起人有权根据当时的情况终止球队和球员个人的活动。组委会或活动发起人宣布比赛结束后任何个人行为后果自负。

6、篮球运动是一项团队活动，活动参加人员应团结友爱、互帮互助，体现团队精神，共同完成本次活动。凡活动参加人员个人之间发生的任何纠纷完全由其自行解决，导致后果的，由造成伤害或损失的一方负责，组委会或活动发起人不承担责任。

本人以清除认识到篮球比赛系一项危险性较大的活动，本人已清楚地认识到汽修应用与维修专业部 “车易家杯”篮球比赛组委会或活动发起人已采取周到的安全措施，篮球比赛仍有可能发生意外伤害和损失，并且该活动不适于健康状况不佳之人。经慎重考虑，本人自愿加入，并将严格按相关安全和管理规范行事。本人自愿承担因参加此次篮球比赛而造成的一切意外伤害和损失(包括但不限于天气和自然环境突变、不服从组委会或活动发起人的安排擅自行事等造成的后果以及因此对他人造成的损失和伤害)，并且承诺不因此向汽修应用与维修专业部“车易家杯”篮球比赛组委会或活动发起人提出任何索赔和诉讼要求。

三、球队承诺由于篮球运动是项集体运动，参与方是以球队为一个单位，所以本次比赛组委会或活动发起人与参与此次比赛的球队负责人签署上述协议后，视为该球队每位报名参与此次比赛队员同意接收该协议，接收协议中责任告知及个人承诺条款。

班级：

队员签名：

汽修专业学生会文体

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇八

甲方：长安新民xx生活超市 乙方：

甲、乙双方本着互惠互利的合作经营原则，经双方协商，签订本合同，双方应共同遵守执行，

乙方合作经营甲方长安新民xx生活超市专柜面积 平方米， 经营甲方认可的乙方产品 (具体位置见附图)

乙方合作经营时间从 年 月 日起至 月 日止，合作期限 年，期满如果乙方欲续约，应提前二个月通知甲方，甲乙双方另行协商。乙方合作经营范围仅限于本合同规定。(注：如因国家政策不可抗拒等因素，甲方有权终止合约。)如乙方欲改变经营商品类别或增加品牌须经甲方同意，如擅自改变经营品牌，作违约处理。

1、乙方每月交付甲方租凭费(人民币)：元或按乙方商品销售额的租凭费，属自行收款的专柜，每月25—30日交纳下月租金，逾期按租金的5%收取每日滞纳金，超过五天不交纳者视为自动退常属商场收款的专柜，租金从当月货款结算扣除。

2、每月1-5 日为货款结算日或 日结算一次(节假日顺延)。

3、商场为规范管理和维护市场形象、信誉、各专柜必须统一使用商场物料、乙方自行负责购物外观包装袋，内包装、条码纸及经营中所需物品用品，营业人员的工衣、工牌、培训等均由甲方统一安排，费用由乙方自理。

4、签定合同时，乙方一次性-交付甲方入场赞助费 元，赞助费不论经营时间长短，一律不予退还。

5、乙方每月营业水电费按表自付。

6、由甲方提供设备的，乙方需向甲方支付设备损耗费 元。

1、乙方进入甲方商场的商品确保其质量，实行三包(包退、包换、保修)，按国家有关政策法规执行，乙方销售伪劣、假冒商品或出售超越本合同所规定的经营范围的商品，甲方有权予以没收，并按甲方有关规定进行处罚，如因质量问题发生纠纷，甲方有权处理乙方售后服务，及因此造成的相关责任由乙方负责。

2、乙方经营商品价格不得高于本地区其他商场同类商品价格，必须服从甲方物价部门统一管理，否则甲方有权拒付货款并按差额10-20倍罚款，乙方要保证每周 要有 个单位作特价(成本价)并在每周五上报办公室。

3、乙方如是代理商，还须持有厂家的代理委托书及厂家对其新产品出示的书面承 诺，承担因其产品质量问题而造成的一切经济和法律责任。

4、乙方必须服从甲方的统一管理，指定导购员或促销员 人，乙方自派人员应上报甲方认可，并接受甲方培训，乙方自派人员必须无条件服从甲方管理，甲方管理人员有权对违规行为进行处理，有关罚款，从乙方销售款项中扣除。对销售提成的专柜商品退货，一律由商场经理审查签名方能进行出常

5、乙方在经营中有关促销方式或广告、宣传品的张贴及使用应按甲方商场的有关规定进行，否则甲方有权进行处罚。

6、乙方人员工资待遇由乙方自行负责，但必须按时发放，否则甲方有权在乙方结算时通知乙方营业员领取工资。

7、乙方必须按照甲方规定的营业时间营业，不得随意停止营业否则每天每次罚款 (人民币) 元。

8、乙方经营的商品在质量、包装及售后服务方面均须达到国家标准和待业行业标准。

9、乙方在经营商品中，要遵纪守法，遵守“顾客第一，服务至上”的职业准则，自觉维护甲方的信誉和形象，因乙方的原因，造成甲方及第三者信誉影响、经济损失或人身伤害的，概由乙方承担连带责任并赔偿经济损失。

10、乙方经营商品自行负责清点、登记、如有遗失、被盗、甲方不负经济责任，但有协助调查的义务。

11、乙方损坏甲方场地之设备、设施等，均应照价赔偿，对该专柜原结构不得随意改动，如需改动应向甲方申请。

12、乙方在经营中所发生之债权、债务及纠纷，诉讼等，概由乙方负责，与甲方无关。乙方不得将经营设施、场地和商品向任何单位和个人抵押、担保、转让、转借、联营。

本合同签订时，乙方应向甲方交纳 元的保证金，合同期满后，乙方保证金待迁出一个月后，甲方如数无息退还履约保证金。固定装修都归属甲方财物。合同期内，乙方提出中途终止合同，保证金不予退还。

如乙方违反下列其中任何一项规定者，甲方有权单面解除合同，并没收履约保证金，所有装修设施物品均归甲方所有，而乙方所拖欠的保证金及费用仍需缴纳，并依法追究乙方的法律责任。

1、 协议项下出售给需方的商品对他人任何专利权或著作权的侵犯。

2、 因售出商品的缺陷而造成的任何人伤亡、对财产损坏、对任何个人造成的任

何损失。此类商品缺陷可以是明显或潜在的，包括该商品不适当的制造或设

计，或该商品未能达到应有的规格标准。

3、 商品或其生产厂商对任何法律、法规、法令或政府部门的行政命令的违反 包括在生产、占有或使用该商品任何一过程中发生的违反。

甲 方：乙 方：

代表人： 代表人：

身份证号： 身份证号：

联系电话： 联系电话：

年 月 日

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇九

甲方（员工）：

乙方：公司（/厂）

法定代表人：

为进一步规范员工在公司外住宿的审批制度，甲、乙双方就员工在公司外住宿的有关事宜逹成协议如下：

第一条：甲方申请在外住宿系本人自愿，承诺遵守本协议之规定，乙方按规定审批。

第二条：甲方所填写申请在外住宿的内容全部属实，如有隠瞒或欺骗，甲方承担由此造成的一切后果。

第三条：甲方应定期主动向乙方汇报其在外住宿情况。

第四条：凡因甲方在外住宿联系不畅造成的一切后果，乙方不承担责任。

第五条：乙方可对在外住宿的员工进行工作上的调整，并可根据乙方特殊工作要求，随时终止员工申请，并督促甲方返公司居住。

第六条：乙方应当对甲方进行法制与纪律教育，加强对甲方的人身、财产和饮食卫生等安全教育，甲方必须积极配合并严格遵守。乙方对甲方在外住宿期间的人身和财产安全概不负责任。甲方在在外住宿期间发生事故，致使本人或他人人身、财产等造成的损害，乙方不承担任何责任。

第七条：未尽事宜：

第八条：本协议经双方签字后生效。有效期自双方签字之日起，到甲方申请在外居住时间结束止。

甲方（签字）：乙方（签字）：

联 系 方 式：

年 月 日

安全协议书责任书 安全协议书 双方篇十

为使施工中电动吊篮正常运转，确保安全生产，杜绝事故及各类人身伤亡事故，依据建设部、唐山市的有关规定：《建筑机械使用安全技术规程》、《唐山市建筑工程施工安全操作规程》、《高处作业吊篮安全规则（jg5027-92）》、《高处作业吊篮用安全锁（jg5034-93）》、《施工现场机械设备安全管理规定》，《机械设备安全操作规程（试行）》，《大型机械及中小型机械租赁使用管理暂行规定》等，特制订本协议。

甲、乙双方必须在电动吊篮安装前签定本协议。

甲方对现场电动吊篮实行统一管理，乙方全面负责电动吊篮的具体管理工作。

乙方须配备专职的机械管理员负责电动吊篮等机械设备的日常管理。

电动吊篮操作人员上机操作前，必须认真学习和掌握使用说明书，由厂家进行培训，必须按检验项目检验合格后，方可上机操作，使用中严格执行安全操作规程。

操作人员作业时应佩戴安全帽，使用安全带。安全带上的自锁钩应扣在单独悬挂于建筑物顶部牢固部位的保险绳上。酒后、过度疲劳、情绪异常者不得上岗。

操作人员必须有二人，不允许单独一人进行作业，以便突然停电时，可二人分别操作手动下降装置安全落地。操作人员必须在地面进出悬吊平台，不得在空中攀缘窗口出入，并且不允许作业人员从一悬吊平台跨入另一悬吊平台。

电动吊篮施工范围下方如有道路时，必须设置警示线或安全护栏，并且在附近设置醒目的警示标志或设置安全监督员。夜间施工时现场应有充足的照明设备。

悬吊平台上应尽量使载荷分布均匀，严禁超载。不准将电动吊篮作为垂直运输和载人设备使用。悬吊平台在运行时，操作人员应密切注意上下有无障碍物，以免引起碰撞或其他事故，向上运行时要注意上限位。在悬吊平台内进行电焊作业时，不能把悬吊平台及钢丝绳当接地线用，并采取适当的防护措施。

安全带和保险绳的各项检测指标均应符合国家标准。应选择有生产资质企业的产品，而且资料齐全。

电动吊篮的电源电缆线应有保护措施，固定在设备上，防止插头接线受力，引起断路、短路。

甲方定期或不定期地组织对电动吊篮的安全生产进行检查，为确保安全生产，对存在的隐患经书面警告无效的，甲方有权按照有关规定采取相应措施，并对责任者进行处罚。

由于乙方不按规定操作造成电动吊篮事故及人员伤亡，一切责任和经济损失由乙方负责。甲方将对乙方进行处罚。

根据现场情况的相应条款：

本协议（共3页）一式2份，甲、乙双方各存一份。

甲方：

乙方：

（公章）

（公章）

负责人：

负责人：

年 月 日

年 月 日